申請書式

審査等申込様式

1 nms様式1 審査・報告申込書
2 nms様式2 提出書類チェックシート(1)～(7)（自己点検用）
3 nms様式3 履歴書_研究代表・責任医師用※

※ 誓約書の提出をもって、履歴書の提出を省略することができます。
ただし、その場合であっても、研究代表医師及び学校法人日本医科大学に所属する
研究責任医師の履歴書は必ずご提出ください。

臨床研究法施行規則 （平成30年厚生労働省令第17号）

1 省令様式第1 実施計画※
2 省令様式第2 実施計画事項変更届書※
3 省令様式第3 実施計画事項軽微変更届書※
4 省令様式第4 特定臨床研究中止届書※

※  jRCT (https://jrct.niph.go.jp/) 上で記載事項を⼊⼒し、PDF出力にて、書類を作成
することができます。
※ 当委員会の審査には、  jRCT に入力後一時保存したPDFファイルを提出してください。

臨床研究等提出・公開システム操作マニュアル_第2.2版
jRCT特定臨床研究入力ガイド　第2.0版

臨床研究法の統一書式について （平成31年3月28日厚生労働省医政局研究開発振興課長事務連絡）

1 統一書式1 研究分担医師リスト
2 統一書式2 新規審査依頼書
3 統一書式3 変更審査依頼書
4 統一書式4 審査結果通知書
5 統一書式5 定期報告書
6 統一書式6 （欠番）
7 統一書式7 重大な不適合報告書
8 統一書式8 医薬品の疾病等報告書
9 統一書式9 医療機器の疾病等又は不具合報告書
10 統一書式10 再生医療等製品の疾病等又は不具合報告書
11 統一書式11 中止通知書
12 統一書式12 終了通知書
13 統一書式13 認定臨床研究審査委員会の意見報告書
14 統一書式14 軽微変更通知書
15 詳細記載用書式 書式8～10 の詳細記載用

（2019年3月28日改訂）

臨床研究法施行規則の施行等について （平成30年2月28日医政経発0228第1号　厚生労働省医政局経済課長・医政研発0228第1号　同研究開発振興課長通知）

1 通知別紙様式1 終了届書※
2 通知別紙様式2-1 疾病等報告書（医薬品）※
3 通知別紙様式2-2 疾病等報告書（医療機器）※
4 通知別紙様式3 定期報告書※

※  jRCT (https://jrct.niph.go.jp/) 上で記載事項を⼊⼒し、PDF出力にて、書類を作成
することができます。
※ 当委員会の審査には、 jRCT に入力後一時保存したPDFファイルを提出してください。

臨床研究等提出・公開システム操作マニュアル_第2.0版
jRCT特定臨床研究入力ガイド　第2.0版

臨床研究法における臨床研究の利益相反管理について （平成30年3月2日医政発0302第1号 厚生労働省医政局研究開発振興課長通知）

1 利益相反管理様式 利益相反管理様式A～E

（2019年4月1日改訂）

※ZIPファイル形式で審査区分別にダウンロードすることができます。